孩子和家長接受專業醫療協助的權利,是需要被維護的

 

前幾則由201371日蘋果日報報導李佳燕醫師發言「高雄某國小,有一班級全班28個學生有12人在吃過動症(ADHD)藥物……過動症被過度診斷!」(7_17_2)[1]

 

這一則要談上個月發生的事。

 

20164月民進黨立委林淑芬等人對於ADHD治療提出不合乎實證醫學的質疑[3],台灣兒童青少年精神醫學會在412日發布新聞稿,回應來自反ADHD團體對於ADHD診斷和治療的質疑[4]

 

當天,小劉醫師在臉書「小劉醫師Lisa Liu粉絲團」分享了兒童青少年精神醫學會的新聞稿,提醒大家要搜尋正確的資訊,才不致被誤導[5]

 

李佳燕醫師隨即留言,攻擊兒心醫師的診斷和用藥,小劉醫師雖然很客氣地回應:「謝謝指教」,但李醫師沒有停歇,繼續把小劉醫師的臉書當成自己的天地,宣傳她反兒心醫師和治療團隊的言論,同時有李醫師的忠實擁護者唱和、攻擊兒心藥物治療方式。

 

如果李佳燕醫師是在她的「還孩子做自己行動聯盟」部落格或她個人臉書發表這樣的言論,那當然是她的事,但在他人公開的網路空間,企圖藉由他人的高人氣、誤導眾多讀者,那就不能輕忽她所帶來對大眾的傷害效果了。於是我留言澄清,對於李醫師和她的粉絲對於ADHD診斷和藥物治療製造社會恥辱感的偏頗留言,一一回應。

 

這件事後來有了一些我未預料到的發展。

 

有人說:「這是對於ADHD治療,支持用藥派和反對用藥派兩派間的爭論」。

 

有人說:「李佳燕醫師的出發點是反省教育僵化,以及要家長增加教養能力啦,出發點沒有錯,不必多說什麼啦。」

 

所以這則,我來說明我的立場。簡單說,我認為:孩子和家長接受專業醫療協助的權利是需要被維護的。

 

我從兩方面來談。李佳燕醫師和現今反ADHD診斷和專業治療的勢力,經由「散播不符合實證醫學的知識」和「製造對於ADHD診斷和治療的恥辱感」,來妨礙孩子和家長接受專業醫療協助的權利。

 

首先在「散播不符合實證醫學的知識」方面,我先來說明現代醫師對孩子和家長建議治療方式的依據為何(這些內容會有些枯燥,但不得不寫。如果有寫錯之處,尚請實證醫學專家指正)

 

過去醫師在提供醫療建議時,主要的依據來自參考書和老師的經驗傳承,但慢慢出現一些問題:參考書更新速度較慢,有時趕不上現時的醫療需求;老師的經驗傳承有時會過於個人化,難以應用在一般病人。

 

於是1992 年加拿大 McMaster 大學研究團隊首次揭櫫實證醫學 (Evidence-Based Medicine, EBM) 此一醫學教育典範的理念,提供資訊給臨床照護提供者,如何將研究證據應用至臨床照護上。

 

在國內,經由衛福部的推廣,現在有台灣實證醫學學會[6],有實證醫學知識網[7],每年有醫療品質獎「實證醫學類」競賽,每個醫學中心都有實證醫學中心,醫學系學生要學會如何應用實證醫學資料庫。

 

說實話,對我這已經教了十幾年書的醫學系教師來說,重新學實證醫學是蠻吃力的。不過後來覺得實證醫學在囉嗦之餘有很大的好處,就是讓臨床照護提供者能依循已被最多研究證明是有益於病患的證據,提供醫療照護,避免個人偏見造成負面影響。

 

在眾多健康照護研究中,依據對某種治療方式的研究數目多寡、研究設計、研究品質等條件,分為五等級的實證證據[8],數量如金字塔般,現有越高等級的實證研究越稀少。第一等級是例如電腦化決策支持的”System”,指的是過去研究對於某種治療方式已經證據充分到已成定論、由電腦來提供該醫療建議即可,但臨床上極少有哪一種治療模式能有此等級的支持;第二級是實證證據為基礎組成的資料庫,例如UpToDateDynaMed;第三級實證證據為基礎組成的期刊摘要,例如ACP Journal Club;第四等級是系統回顧,如我剛開始學習實證醫學時被告知證據等級很高的考科藍(Cochrane Library),其實只到這個等級;最低的是我們一般在PubMed查到的研究文章。

 

李佳燕醫師和她的粉絲攻擊ADHD治療藥物,那我們從最基本的實證醫學角度來看,ADHD藥物治療的實證支持等級為何?

 

”ADHD, methylphenidate, atomoxetine”為關鍵字輸入UpToDate,就有”Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents”(作者Kevin R Krull)這篇文章整理從過去到現在以雙盲、隨機分派方式進行methylphenidate (為了讓非精神醫學的人了解,也寫出在台灣商品名為利他能和專思達)atomoxetine (在台灣商品名為思銳)用於治療ADHD效果之研究結果,並且定時更新(這是UpToDate這些實證研究資料庫的特點,會不斷地依據新的研究資料進行更新)。結果支持:這兩類藥物對於ADHD的治療具有顯著療效[9]

 

同樣的,如果在DynaMed上尋找,也有整理資料,支持methylphenidate (在台灣商品名為利他能和專思達)用於治療ADHD具有中等(level 2 [mid-level] evidence)等級證據之療效。

 

所以,ADHD的藥物治療效果受到實證醫學等級極高的執政證據支持,並非如李佳燕醫師在「還孩子做自己行動聯盟」部落格中對於藥物治療效果的貶抑。

 

而幸佳慧拿來攻擊精神科醫師、認為初次看診就開藥的精神科醫師是沒有”honor”Treatment Sequencing for Childhood ADHD: A Multiple-Randomization Study of Adaptive Medication and Behavioral Interventions (Pelham Jr. et al., Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 2016, in press)這篇文章[10],實證等級為最低一級的”Studies”,只要有看完這篇文章的人就會知道:作者在文中不斷提到;「本研究有哪些那些研究限制,需要再做研究加以解決和回答疑問。」

 

作者謙虛面對研究結果尚未成為定論的事實,而幸佳慧如獲至寶、興沖沖地大喊:”Honor honor honor, please!”

 

兒心醫師大概都知道:告訴家長說「你的孩子不必吃藥」,遠比建議「你的孩子可能需要藥物協助」要簡單多了。醫師說「你的孩子不必吃藥」,大家皆大歡喜,那為何醫師還是對於有需要的孩子建議服藥呢?

 

這很簡單:讓孩子接受到最大可能的幫助,那不是醫師的天職嗎?如果實證醫學證據顯示藥物可幫上孩子,那對於正受ADHD困擾、又沒有服藥禁忌的孩子,卻還不給予建議,那這位醫師還有資格當醫師嗎?

 

你說ADHD治療藥物副作用嚴重,不應該使用?

 

同樣地,UpToDate”Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents”這篇文章完整整理methylphenidate (在台灣商品名為利他能和專思達)atomoxetine (在台灣商品名為思銳)可能出現的副作用和處理方式,且明白地指出:這些副作用可在監測和處理下獲得預防和改善[9]

 

你說:讓小孩子吃的藥,怎麼可以有副作用?連一點副作用都不可以有!

 

那抱歉囉,李佳燕醫師就不該開任何藥物給小孩子,不該幫小孩子打預防針。因為沒有任何一個藥物或預防針對小孩子來說是完全沒有副作用。

 

想想:每年都有嬰兒在打完預防針後死亡,多麼可怕!

 

我會因此大力鼓吹家長千萬不要讓小朋友打預防針、生病了不要吃任何醫生開的藥嗎?不會,因為我知道:任何政府核可的藥物,都有它的好處,也有服用它可能出現的風險,不能因此汙名化這些治療藥物。

 

如果李佳燕醫師真認為這些藥物那麼不好,那好人要做到底,快,和林淑芬裡應外合,第一步,禁止ADHD治療藥物在台灣被處方使用;第二步,為過去幾十年接受過ADHD藥物治療的人,向政府申請國賠!

 

你說,看了我的建議,覺得很荒謬?的確,ADHD治療藥物已經在世界上使用幾十年了,如果真像李佳燕醫師、林淑芬等人所說的那麼恐怖、具傷害性,那美國、歐洲和其他各國政府和立法單位不都是傻瓜?(不說台灣政府,是因為台灣政府和立法院常常是一群傻瓜的集合體。)

 

李佳燕醫師常說:「家長說:吃了利他能,我的孩子反應變慢了,那個會衝過來依偎著我喊媽媽的孩子不見了!」

 

啊,有件事叫做「停藥」或「換藥」,不知道李佳燕醫師有沒有聽過?

 

如果醫師開了某種藥治療病人的過敏性鼻炎,病人抱怨說整天想睡,醫師會說:「嗯,看來這個藥不適合你的體質,我們先把藥停掉(或是我們換一種藥試試看)。」

 

醫師開了某種藥治療病人的高血壓,病人說:「奇怪,吃了藥後一直想咳嗽」,醫師會說:「啊,你對這種藥比較敏感,有這種副作用的人不多,可是確實會有,我們要換其他種藥了。」

 

ADHD的治療藥物也是一樣啊。孩子吃了利他能變得反應遲鈍,那代表他的體質暫時不適合利他能或目前的劑量,那就停藥、減劑量、或是換藥啊,這和治療其他疾病的藥物調整原則,有何不同呢?而且在還沒吃之前,沒人知道這孩子會不會有此稀少的副作用,如果因為有0.1%-1%的孩子吃利他能可能出現如此副作用反應,就說其他孩子連試都不應該試,阻止所有孩子接受到藥物可能的幫忙,這樣的主張合理嗎?

 

ADHD藥物治療陣營常說:「兒心醫師都拿ADHD不吃藥會怎樣會怎樣來嚇唬家長」。

 

如果說明不經藥物治療可能會有何大家不希望的結果出現就是嚇唬病人的話,嘿,李醫師應該也做過「糖尿病(或高血壓)不吃藥會怎樣會怎樣」來「嚇唬」過病人吧?如果家醫科醫師聲稱「我從來沒對病人說過糖尿病(或高血壓)不吃藥會怎樣會怎樣」的話,那還算是個醫師嗎?

 

所以和治療糖尿病、高血壓、或是其他種種疾病用藥一樣,如果評估藥物可能幫上忙、孩子沒有用藥禁忌的話,那都是建議用藥的時機。

 

李佳燕醫師說:「我們並非反對就醫或藥物治療,我們反對的是『不需用藥、不該用藥卻用藥』的現象,因而我們也探討用藥之外其他可並行的治療模式」[5]

 

需不需要用藥、該不該用藥,不是李佳燕醫師決定的吧?李醫師在「孩子,只怪我的臂膀不夠長」一文中,認為家長最後還是讓孩子吃了藥,是自己沒能幫上孩子[12]。我的天,這是什麼自我定位啊?

 

要不要吃藥,吃藥後的效果,這應該由孩子、家長、老師、看診醫師一起討論,不是由李佳燕醫師代替孩子和家長做決定吧?我自己打流感疫苗會不舒服,所以最近幾年我都不打,但我能鼓舞別人不該打流感疫苗嗎?

 

如果醫師建議用藥,但家長和孩子懷疑其必要性,大可去尋求第二、第三、第四專業意見(我是指兒心專業意見,不是沒受過兒心訓練、卻自認是專家的意見)。而且不是醫師意見不同就是誰對誰錯,每位醫師對於ADHD症狀在需要藥物治療標準附近可能有不同的治療想法,就跟血壓藥不要服藥一樣,雖然有公定的標準,但每位個案情況不同,不是醫師意見不同就是誰對誰錯。

 

如果拿這個來分化兒心醫師,或是做為醫師開藥浮濫的證據,那,太低級了(李佳燕醫師知道我在講什麼)

 

李佳燕醫師說她有位同學是精神科醫師、會到學校觀察孩子、聲稱需要用藥的只有十分之一,李醫師還質問:「貴院呢?[5]

 

那我回答妳:我的門診需要用藥的ADHD孩子超過十分之一,可是啊,門診中需要用藥的孩子「只有十分之一」,不表示比較厲害,我用藥的比例超過十分之一,也沒比較厲害,每個門診狀況不一樣,沒什麼好比的。李醫師舉這例,顯現的還是她對於ADHD用藥的恥辱感,還是認為用藥就是不應該。

 

我尊重這位醫師的決定,我也不會要求這位醫師出來說明他是否未提供孩子和家長足夠的治療,因為如果這麼做,就又上了李醫師的當,那是李醫師一貫分化兒心醫師的手法。

 

所以每回看到李佳燕醫師說「我們並非反對就醫或藥物治療」,都覺得奇怪:明明她那麼多文字都替她說清一切了,何必還在那裏說「我們並非反對就醫或藥物治療,我們反對的是?

 

好像郭采潔或梁文音喔(好啦,我離題了)

 

所以,李佳燕醫師和現今反ADHD診斷和專業治療的勢力,經由「散播不符合實證醫學的知識」,令那些沒能力查醫學資料、無法接收到有依據的醫療資訊的家長,對於ADHD藥物治療感到恐懼和排斥,即使經醫師解釋仍拒絕讓孩子接受藥物可能的幫忙,這嚴重傷害孩子和家長接受醫療協助的權利。

 

寫到這裡,可能有朋友替我擔心:「你不怕被打成ADHD藥物治療的狂熱擁護者嗎?

 

我還是那句話:這篇文章的目的是要維護孩子和家長接受醫療專業協助的權利。在我的門診並不是每個孩子都需要藥物治療,和其他兒心醫師一樣,我會依個別狀況評估、個別建議。

 

我們也探討用藥之外其他可並行的治療模式」[5]。李佳燕醫師說得好像只有她在做,而兒心治療團隊都沒在做藥物之外的治療模式似的。

 

說到ADHD的社會心理介入的重要性,有誰比兒心醫師和兒心心理師更清楚?兒心心理師辛辛苦苦接受三到四年碩士訓練,畢業後還接受PGY訓練,做親職技巧訓練、做孩子和家長的認知行為治療、做孩子的情緒管理和社交技巧訓練,能力會比不上沒有經過訓練的家醫科醫師和童書作家嗎?

 

醫療主管單位是都在睡覺是不是?怎會放任沒有經過訓練的家醫科醫師和童書作家四處打著兒童心理專家,散播不符合實證醫學的知識?

 

幸佳慧,繪本閱讀對ADHD的幫助為何?能取代兒心醫療專業團隊的藥物和社會心理治療嗎?如果有,拿出實證證據來!不要講沒有足夠證據支持的大話!

 

Honor honor honor, please!

 

不過啊,雖然我很重視ADHD的社會心理介入模式,現在高醫也持續有ADHD的社會心理治療在進行,但考科藍(Cochrane Library)的研究說得明明白白:In most systematic reviews, behavioral interventions alone do not appear to reduce the core symptoms of ADHD in school-aged children, but may improve other problem behaviors (eg, aggression, parent-child relations)(「大多數的系統回顧研究顯示:學齡兒童只接受行為治療介入,並無法改善ADHD的核心症狀,但對於像是攻擊、親子關係等其他問題行為有所助益」) [13]

 

所以李佳燕醫師如果神話了家長教養的效果,讓需要藥物治療的孩子因而未接受到適合的藥物治療、傷害到孩子,李佳燕醫師應該要被譴責。如果家長日後因此要對李醫師提告,那可能會成立,排毒教父林光常因延誤四名癌患治療時機,已被判2年徒刑確定[14],雖然李佳燕醫師的出發點是好意,但不代表不會造成惡果。

 

最後談到:我認為:李佳燕醫師、幸佳慧、「還孩子做自己行動聯盟」部落格,在「製造對於ADHD診斷和治療的恥辱感」上,扮演什麼角色。

 

如今台灣充斥的反精神醫學的論調,我到最近才知道:媒體有多頻繁地接到反精神醫療的投書,指責媒體如果不刊登就是忽視人權;立法委員辦公室有多密集地收到反精神醫學團體的陳情書;反精神醫學團體投注多少「力量」在推動箝制精神醫療的法案。

 

在這些明著來的反精神醫學行動的另一面,強化民眾對於精神疾病和治療的恥辱感,也是打擊精神醫學的手段。

 

在「還孩子做自己行動聯盟」部落格上開宗明義清楚寫著:

 

我們想要做:任何可以改變現行僵化教育的事情,改善現行醫療診治孩子過動與注意力不足(ADHD),檢討過於簡單並以大人思維為中心、缺乏社會文化思維的診斷與著重藥物處理的模式。拒絕將孩子變成罐頭的教育教養方式,呼籲還給孩子做自己的生存空間。」[15]

 

一個名為「對孩子的愛」的團體,在宗旨的101個字裡,有57個字在反ADHD

 

藉由傳播對於ADHD診斷和治療的批評,加重社會對於ADHD的恥辱感;粉絲在網路上四處攻擊帶孩子求診和服藥的家長是在傷害孩子,導致有治療需求的孩子和家長對於尋求專業治療感到怯步,孩子和家長接受專業醫療協助的權利跟著也被傷害了。

 

這樣的狀況,尤其對那些經濟不寬裕、被生活和工作壓得喘不過氣的家長尤其不公平。舉高醫精神科為例,週一到週五都有夜診,提供辛苦工作的家長能有時間帶孩子求診;健保收費,讓經濟不寬裕的家庭能接受藥物治療和行為治療。但李佳燕醫師和「還孩子做自己行動聯盟」,積極創造「好家長應該儘量避免讓孩子看精神科」、「精神科醫師下ADHD的診斷是錯的,建議孩子吃藥也是非必要」的社會氛圍,讓有能力從事網路活動、有時間去聽「提升教養能力」演講的家庭,和沒有能力從事網路活動、沒有時間去聽演講、因而難以符合「還孩子做自己行動聯盟」對於好家長的角色期待的家庭之間,形成社會矛盾和鬥爭。

 

我想信這不是李佳燕醫師的本意,但,這不正在形成嗎?

 

最後,我要提醒所有精神科醫師:不是你不看兒童青少年、不開ADHD藥物,就能倖免於此風波。

 

ADHD診斷和治療只是一個開端,反精神醫學者選擇ADHD作為強力攻擊的首要目標,是因為家長對於孩子長遠的期待,無法忍受孩子有ADHD和治療的可能性,所以ADHD成了最容易被反精神醫學團體操弄政治人物、進而限縮醫療的對象。

 

然而,ADHD這個例子一旦成功,反精神醫學團體可以循相同模式,繼續運作在憂鬱症、失智症、鎮靜安眠用藥上。目前失智症的抗精神藥物使用尚未被反精神醫學陣營當成是攻擊目標,有很大部分是因為家屬對於失智症患者的期待降低,對用藥跟著較不存恥辱感,但事實上,從實證醫學的角度來看,失智症的抗精神藥物才該被擔心成為攻擊的對象。同樣的,抗憂鬱劑的抗憂鬱效果比不上利他能治療ADHD的效果,憂鬱症患者吃了抗憂鬱劑後出現的副作用比ADHD孩子吃利他能還大,有什麼理由不會成為下一波被立法限縮的對象?

 

所以精神醫學會如果覺得這次ADHD風波是兒心醫學會的事,不關成人和老精的事,那就大錯特錯了。

 

總結

 

李佳燕醫師要推動台灣教育進行改革,讓孩子的個別需求被照顧到。很好,我支持!

 

李佳燕醫師要家長學得如何更有能力和孩子互動。很好,我支持!

 

但李佳燕醫師和「還孩子做自己行動聯盟」如果「散播不符合實證醫學的知識」、「製造對於ADHD診斷和治療的恥辱感」,來達到改變教育和家長教養的目的,那是傷害孩子和家長接受醫療協助的權利,不只是我不能接受,醫療行政單位也不應漠視這造成的傷害。

 

  1. http://www.appledaily.com.tw/…/…/headline/20130701/35119120/
  2.  
  3. https://tw.news.yahoo.com/%E9%81%8E%E5%8B%95%E7%97%87%E7%AF…
  4. http://www.tscap.org.tw/TW/News2/ugC_News_Detail.asp?hidNewsCatID=8&hidNewsID=104
  5. https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1740110246233480&id=1579315292312977&ref=m_notif&notif_t=share_comment#comment_form_1579315292312977_1740110246233480
  6. https://www.tebma.org.tw/index/newsDetail?id=1
  7. http://imohw.tmu.edu.tw/
  8. Brian Haynes, R. Evid Based Med 2006;11:162-164
  9. http://www.uptodate.com/contents/pharmacology-of-drugs-used-to-treat-attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents
  10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Treatment+Sequencing+for+Childhood+ADHD%3A+A+Multiple-Randomization+Study+of+Adaptive+Medication+and+Behavioral+Interventions
  11.  
  12. http://pnn.pts.org.tw/main/2016/04/19/ok%e3%80%90%e8%aa%ac%e6%95%99%e3%80%91%e5%ad%a9%e5%ad%90%ef%bc%8c%e5%8f%aa%e6%80%aa%e6%88%91%e7%9a%84%e8%87%82%e8%86%80%e4%b8%8d%e5%a4%a0%e9%95%b7/
  13. Klassen et al., Can J Psychiatry 1999; Brown et al., Pediatrics 2005; Zwi et al., Cochrane Database Syst Rev 2011
  14. http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20140509/35820373/
  15. http://www.letchildrenbe.org/sample-page/%E6%88%91%E5%80%91%E6%98%AF%E8%AA%B0
     

 

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